GDA Study Tour & Immersion Programme Application form

ชื่อ–สกุล (ภาษาไทย)

Firstname / Lastname (English)

เพศ(Gender)ชาย(Male)หญิง (Female)

วัน / เดือน / ปี เกิด (Date of birth)

อายุ (Age)

หมายเลขหนังสือเดินทาง (PassportNo.)

วันที่ passport หมดอายุ

ปัจจุบันเป็นนักศึกษาปีที่

คณะ (Faculty)

สาขาหลัก (Major)

โทรศัพท์บ้าน (home phone no)

แฟ็กซ์ (Fax)

โทรศัพท์มือถือ (contact no)

อีเมล์ (E-mail)

ที่อยู่ (Address)

ถนน

ตรอก / ซอย

อำเภอ

จังหวัด

ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่ไม่มีมี

หากมีโรคประจำตัวกรุณากรอกรายละเอียด

ท่านมีอาการแพ้ ยา อาหารหรือสิ่งที่ควรระวังหรือไม่ไม่มีมี

ท่านมีอาการแพ้ ยา อาหาร กรุณากรอกรายละเอียด

ข้อมูลผู้ปกครอง : Parents / Guardian Information

ชื่อสกุลบิดา (Father ’s name / surname)

ชื่อสกุลมารดา (Mother’s name / surname)

ชื่อผู้ปกครอง (Guardian's name / surname)

โทรศัพท์บ้าน (home phone no.)

โทรศัพท์มือถือ (contactNo.)

อีเมล์ (Email)

กำหนดการชำระเงิน

วันที่สมัคร

รับเงินมัดจำโดยเงินสดเช็คโอนเงิน

หากเป็นการโอนเงินกรุณาระบุธนาคาร

1. เงินมัดจำในวันสมัคร เป็นจำนวนเงิน 10,000 บาท

2. ค่ามัดจำงวดที่สอง จำนวนเงิน 50,000 บาท

3.ชำระค่างวดสุดท้าย